Consentimiento terapeutico para representantes

El consentimiento informado es un requisito ético y legal que garantiza que comprendes los términos del proceso terapéutico, tus derechos y las responsabilidades de ambas partes. Este documento asegura transparencia y confianza en el trabajo que realizaremos juntos tú, la terapeuta y el Centro terapéutico.

Nombre y apellidos del representante:

DNI-DNE-NIE-Pasaporte del representante: *

Fecha de nacimiento del representante: *

Teléfono *

Dirección de correo electrónico *

Dirección *

Ciudad *

Estado/Provincia

Código postal *

País *

DECLARO que poseo: *Guardia y custodia monoparental, individual o exclusiva.Guardia y custodia compartidaGuardia y custodia partida o distributivaGuardia y custodia ejercida como un tercero

DECLARO como padre que la patria potestad: *La poseo yo como padre exclusivamente.La poseemos ambos progenitores.La posee el/la otro-a progenitor-a

DECLARO que como madre la patria potestad: *La poseo yo como madre exclusivamente.La poseemos ambos progenitores.La posee el/la otro-a progenitor-a

DECLARO que la patria potestad: *La poseo yo como tutor exclusivamente.La poseo yo tutor junto otro tutor.

Con nombre y apellidos del-a representado-a:

DNI-DNE-NIE-Pasaporte del-a representado-a: *

Fecha de nacimiento del-a representado-a: *

Consentimiento expreso de proceso terapéutico.

DECLARO que Alicia Fernández con número de colegiada AO-14.393 me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en la situación de la persona que represento, a realizar un PROCESO DE TERAPIA JUVENIL. (16-18 años).

Que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado, las cuales han sido presentadas en un lenguaje claro y sencillo. La/el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones que he considerado necesarias y ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Que existe la obligación legal del terapeuta de revelar ante las instancias correspondientes cualquier información confidencial que pudiera representar un riesgo grave para mí o para terceras personas, en situaciones en las que se tenga conocimiento de la comisión actual o futura de un delito contra mi persona o contra otras, o bien si así lo ordenara un tribunal. En este último caso, se proporcionará únicamente la información relevante para el asunto en cuestión, manteniendo la confidencialidad sobre cualquier otro dato.

Que los datos de carácter personal obtenidos mediante el presente formulario de consentimiento, van a ser tratados e incorporados al fichero interno «Clientes», de titularidad privada y bajo la responsabilidad de Jesús Delgado Marín, con la finalidad de gestionarlos para la intervención profesional requerida, así como para la gestión administrativa y contable de los servicios contratados.

Que la legitimación para el tratamiento de sus datos personales es el consentimiento prestado mediante el presente formulario. Sus datos de carácter personal se conservarán hasta el fin de la prestación del servicio, y una vez finalizado, hasta que solicite su supresión. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición, supresión, limitación del tratamiento y potabilizar sus datos dirigiéndose a info@eclorepsicologia.com .

Que mis datos no serán cedidos a ningún tipo de organización, ni pública ni privada, salvo a los que por razones de obligaciones legales así haya que hacerlo. Además, y siempre bajo su consentimiento, mis datos serán cedidos a aquellas entidades públicas o privadas que usted nos indique para la prestación de nuestros servicios de psicología, coaching y formación.

Que para más información adicional puedo consultarla www.eclorepsicologia.com

Por todo lo anterior: *Declaro que soy intelectual y emocionalmente capaz de comprender el alcance de la intervención. Conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor y manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida, que comprendo el alcance de la terapia y que entiendo los servicios exclusivos que me ofrece este profesional en el ámbito de Éclore Psicología Online. Con la aceptación de este documento, AUTORIZO y OTORGO MI EXPRESO CONSENTIMIENTO a realizar la citada intervención profesional que me ofrece este profesional exclusivamente en el ámbito de Éclore Psicología Online y acepto que este profesional solo podrá ofrecerme sus servicios ahora y en el futuro en el ámbito de Éclore Psicologia Online porque así lo establecen sus acuerdos mercantiles.Lo he entendido y acepto.