Formulario RGPD . . FORMULARIO RGPD: Nombre y apellidos *Cómo te llamamos: *Estado Civil: *Soltera-oCasada-oSeparada-oDivorciada-oViuda-oPareja / Unión de hecho registradosUnión libre / convivencia en pareja sin registroPrefiero no indicarloSexo/Gene: *Mujer / femenino.Hombre / masculino.Intersexual / indeterminado.OtroPrefiero no espeficicarloDNI-DNE-NIE-Pasaporte *Fecha Nacimiento *Nacionalidad: *EspañolaPrefiero no decirloOtras:Profesión:Dirección *CiudadProvinciaCódigo postalPaísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChequiaChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong Kong RAE ChinaHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla Santa ElenaIsla de AscensiónIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de EE.UU.Islas Wallis y Futuna IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacao RAE ChinaMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPaíses Bajos del CaribePerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular LaoRepública DominicanaReuniónRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTerritorios PalestinosTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabueNº teléfono *Email *Observaciones:INFORMACIÓN PROTECCION DE DATOS: *En cumplimiento del deber legal de información establecido en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679, y en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, se les facilita la siguiente información relativa a los datos personales facilitados: Responsable del tratamiento NOMBRE: JESUS Mª DELGADO MARIN / NIF: 26041721V DIRECCION: C/ SAN ANTON, 72. 5ª PLANTA, OFICINA 5, - 18005 GRANADA (Granada). E-mail: info@lidersur.es.TELEFONO:648947901 Finalidades del tratamiento Prestar los servicios de PSICOLOGÍA solicitados, así como disponer de un registro de pacientes atendidos en la clínica así como su historial. Legitimación del tratamiento Ejecución de un contrato. Consentimiento del interesado Conservación Sus datos se conservarán mientras se mantenga la relación o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales Destinatarios Profesionales o colaboradores que puedan prestar servicios en la clínica, en caso de ser necesario para la realización de los servicios o por obligación legal Derechos Puede ejercer dº acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad, oposición y a presentar una reclamación ante la AEPD. Procedencia Del propio interesado o su representante legal DPO El responsable del tratamiento ha adoptado las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal, y garantiza el secreto profesional respecto de los datos conservados, obligación que subsistirá aún después de finalizar su relación con los pacientes. El titular de los datos personales declara bajo su responsabilidad que los datos consignados en el presente escrito, así como las respuestas vertidas en el mismo y cualquier dato que nos pudiera aportar durante el tratamiento, son fieles y reales en el momento de otorgarse. El centro se compromete a actualizar y modificar los datos en el momento que tenga conocimiento por parte del propio titular del dato, así como el titular de éstos tiene el deber de informar al centro de cualquier modificación sobre los datos que tuviera relevancia para el tratamiento concertado. La información de carácter personal será objeto de tratamiento durante un plazo mínimo de 5 años a partir de la última confirmación de interés. En el caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas del titular, el firmante de este documento manifiesta haber informado y obtenido el consentimiento previo de aquéllas para el tratamiento de sus datos de acuerdo a las con las finalidades previstas anteriormente. En el caso concreto de menores de edad, si el titular no es el representante legal del menor se compromete a obtener el consentimiento expreso de éste. El firmante es informado de cuanto antecede, y otorga al efecto su consentimiento en las finalidades marcadas. Puede consultar información adicional dirigiéndose a la clínica. El responsable del tratamiento ha adoptado las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal, y garantiza el secreto profesional respecto de los datos conservados, obligación que subsistirá aún después de finalizar su relación con los pacientes. El titular de los datos personales declara bajo su responsabilidad que los datos consignados en el presente escrito, así como las respuestas vertidas en el mismo y cualquier dato que nos pudiera aportar durante el tratamiento, son fieles y reales en el momento de otorgarse. El centro se compromete a actualizar y modificar los datos en el momento que tenga conocimiento por parte del propio titular del dato, así como el titular de éstos tiene el deber de informar al centro de cualquier modificación sobre los datos que tuviera relevancia para el tratamiento concertado. La información de carácter personal será objeto de tratamiento durante un plazo mínimo de 5 años a partir de la última confirmación de interés. Igualmente, quedo informad@ de que, en caso de que el pagador de los servicios sea un tercero, la normativa aplicable (en particular, el artículo 10 de la Ley 34/2002, de Servicios de la Sociedad de la Información) establece el derecho del pagador a ser informado expresamente sobre la asistencia prestada y el consumo de los servicios contratados, en cumplimiento del deber de transparencia y consentimiento.Lo he entendido y acepto. Enviar